医共体模式下双向转诊的全程跟踪管理

　　摘要：现今，医共体模式下双向转诊是医疗改革的一个重点工作，且我国双向转诊计划还在发展中，需不断进步。为此，本文将综述医共体模式下双向转诊的现状、双向转诊条件、全程跟踪管理等内容，希望给有关人士一些借鉴。

　　关键词：全程跟踪管理;双向转诊;医共体模式

　　医共体模式遵循双向转诊、基层首诊、分级诊疗等就医制度，有效提高下转比率，增强村卫生室、乡镇卫生院等诊疗水平。而实施双向转诊管理能够有效减少患者跑路，让群众只进一次门，且一网覆盖、一次办理，能够增强基层医疗服务水平[1]。且医共体模式能引导本地病人到本地医院就诊治疗，实现“基层首诊”;本地医院解决不了的问题，再转诊至上级医院，实现“急慢分诊”，提升双向转诊率，做到辅助检查互认，有机结合医疗服务、公共卫生，最终让病人在家附近就能享受到最佳的医疗服务。基于此，本文将综述医共体模式下双向转诊的全程跟踪管理，以供有关人士借鉴。

　　1 医共体模式下双向转诊的现状

　　1.1宣传不到位：有些病人缺乏医疗服务的正确引导，导致其就医中具有一定的盲目性，例如首先考虑三甲医院。此外，三甲医院每日接诊的病人比较多，导致医务人员无法顾及到每位患者的宣教工作。

　　1.2管理不严格：双向转诊具有一定的复杂性，特别是向上级医院转诊，医院需先将会诊科室确定下来，再建立会诊团队，且要做好相应安置工作，例如病房安置。此外，病人转诊成功后还需和主管医生交接。现今，双向转诊的每个环节缺乏一定的信息化联系，需借助纸质表格、电话等方式建立交流渠道，极易出现纰漏问题，例如院内病床紧张时，有些医院会将病情轻的病人向社区医院转诊，然后再向大医院转诊，严重影响患者收治秩序[2]。

　　1.3考核制度未落实：现今，有些医院实施的是企业管理模式，该管理制度下，医院需在医疗活动下才能将支出补偿上。且医院为了做到稳定发展，会过度关注病人的家庭经济情况。而实施双向转诊模式能够将经济利益优化分配，无论是三甲医院，还是社区医院，在利益影响下无法有效落实相应考核制度。

　　1.4配套政策不完善：双向转诊模式即要转变病人的就医理念，还要有机结合医疗服务。因医保范围的限制，在社区医院无法报销所有药物的医疗费用，但能在大医院报销[3]。为此，很多病人会首选大医院就诊。且社区医院开展的检查项目不全，有些必要检查项目无法实施。所以，为了有效增强治疗效果，既要考虑上级医院治疗计划，还要考虑医疗费用支出问题。

　　1.5医疗水平薄弱：现今，社区医疗质量较弱，导致病人对社区医院的治疗与诊断不够信任。且双向转诊不对称问题比较严重，极易出现向上转诊病人多现象，且在三甲医院接受医治的病人则不愿意再转诊到社区医院治疗。上述总总问题均会影像双向转诊效果，进而减弱医疗服务质量，甚至还会加重上级医院的工作压力。

　　2 全程跟踪管理双向转诊的步骤

　　自我国实施医共体模式之后，通过远程会诊室、学科联盟、就医直通车等措施的实施，双向转诊流程正在逐渐完善。在转诊流程的影响下，上级医院内的专家可通过远程会诊住院病人，以便提前确定床位、上转时间，而下派基层医院科室主任医生开具入院证明之后，病人可直接转到相应科室，能有效简化分流流程，节约患者转诊时间，让病人尽快接受到正规治疗[4]。

　　但上述这样的双向转诊流程实施下，若下级医疗单位对病人管理不完善，且基层医务人员业务水平偏低，主要充当“转运工”的工作，即基层医院内医务人员主要负责双向转运病人，无法起到双向转诊的真正目的。为此，需积极完善双向转诊步骤，在医共体模式下，上级医院巧妙构建双向转诊、上下联动、培训方式等管理制度，基层基础医院在病人双向转诊中融合专科能力培训，在整个转诊中贯穿培训学习，促使基层基础医务人员参与到病人的整个治疗中，全程跟踪管理步骤如下(以一手术患者为例):

　　(1)基层基础医院出现需转院治疗的病人时，先联系上级医院的专家进行远程会诊，会诊单位同意病人转入，然后再由基层基础医院内的医务人员转送病人到上级医院。

　　(2)转诊病人治疗当日，基层基础医院内的医务人员需前往患者所在的上级医院，参与到病人的晨交班中，术前跟上级医院内的医务人员进行查房，学习和患者相关的医疗护理与治疗知识，并陪伴病人进入手术室，观摩或参与到患者的手术中[5]。

　　(3)手术结束之后，上级医院该患者的主管主观护士、主治医生和下级医院内的医务人员进行妥善交接，告知下级医院内医务人员治疗方式、围手术期护理知识等，以便患者转诊到下级医院时还能享受到优质的医疗服务。

　　(4)术后，待患者病情稳定后，基层基础医院的内医务人员将病人接回基层基础医院，实施后续的康复护理与治疗。

　　(5)上级医院该患者的主治医生会定期到基层医院进行查房，跟踪患者康复情况，建立随访机制。

　　医学论文投稿刊物：《重庆医学》(ChongqingMedicine)杂志创刊于1972年，由国家新闻出版总署正式批准，重庆市卫生局主管，重庆市卫生信息中心和重庆市医学会主办的医学专业性综合学术期刊，国际刊号：ISSN1671-8348，国内刊号：CN50-1097/R，邮发代号：78-27，每期104页，每月10日、20日和30日出版。

　　3小结

　　医共体模式下双向转诊的目的主要有上下级医院联动、基层医疗服务不断提升、互联互通等，并通过相应方式最大限度满足患者的就医需求，为方便病人落实分级诊疗、就医等奠定基础。全程跟踪管理双向转诊，能不断优化上下转诊流程，使患者就诊流程更加简捷，让病人快速接受到上级医院的检查与治疗。此外，在医共体模式下基础医院基层医院内的医务人员能参与到患者的全程治疗中，更加有针对性、高效、快速地增加自身业务水平，最终实现病人、家属、医务人员等三方共赢。且全程跟踪管理双向转诊，还能保证病人安全、健康的前提下，缩短病人的住院时间，进而降低病人的医疗费用支出，并节约国家的医疗费用。

　　参考文献：

　　[1]骆国盛,冯启明,徐婷婷,等.广西贫困地区县域医共体医务人员满意度及政策认知研究[J].重庆医学,2019,48(4):676-680.

　　[2]黄胜利,楼唯君,沙奇科.基于分级诊疗视角下的县域医共 体构建初探[J].中国农村卫生事业管理,2018,38(1):22-24.

　　[3]张杨,张文科,叶成刚.医共体双向转诊的全程跟踪管理[J].中国卫生产业,2019,16(32):73-75.

　　[4]罗伊凡,张婷,王晨,陆伟婷,王阳,刘君,张慧.医共体模式下高血压管理现况及分析[J].社区医学杂志,2020,v.18(14):73-76.

　　[5]吴静娜,徐丽宏,曹智鹰,张瑛.整合型医疗服务的双向转诊模式[J].解放军医院管理杂志,2020,27(12):1118-1120.

　　作者：蔡佳君， 钟琳， 邓利芳