基于“三圈管理”模型的家庭医生签约服务系统优化研究

　　[摘要]目的了解家庭医生签约服务制度的实施现状，探索家庭医生签约服务制度优化的路径。方法将“三圈理论”与利益相关者理论结合起来，构建“三圈管理”模型。结果家庭医生签约服务系统中价值圈中居民对家庭医生签约服务的理解度、认可度不够，家庭医生对家庭医生签约服务的认可度偏低，管理机构对国家层面政策理解过于片面;能力圈中人力资源、财力资源、医疗资源、服务环境能力有待提升;支持圈中各利益相关者支持仍需加强。结论在三圈管理模型视角下，明确认识是基础、发展能力是关键，争取支持是保障，这样才能推动能力圈、支持圈向价值圈移动，实现家庭医生签约服务系统的优化发展。

　　[关键词]家庭医生签约服务;三圈管理模型;现状;优化路径

　　家庭医生式服务是开展以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下，社区卫生服务团队与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制服务[1]。

　　医学方向评职知识： 中国现代医生期刊发表论文水平

　　自2017年国务院医改办等7部门《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》发布以来，各地纷纷进行了家庭医生签约服务的试点与探索。但是，目前家庭医生签约服务制度仍然存在着“签而不约”、配套政策不足、居民对家庭医生签约服务认知度、了解度不够、家庭医生对家庭医生签约服务政策认可度不高[2]-[3]等问题。究其原因是没有协调好家庭医生签约各利益相关者之间的利益，没有平衡系统内外各因素的关系。

　　因此，有必要对家庭医生签约服务各利益主体、系统各组成要素的关系进行深入分析，了解其运行规律和特征。而三圈理论一直被广泛用于分析政策的实施规律与特征，利益相关者理论应用于卫生系统领域的各方面研究，具有很强的适用性[4]，可用于分析系统各利益主体的关系。因此，该研究将“三圈理论”与利益相关者理论相结合，构建家庭医生 签约服务制度优化的“三圈管理”模型，从签约医生、签约居民、政府、上级医疗机构四个利益相关主体出发，探索家庭医生签约服务制度优化的路径，从而为各地及政府进一步推进家庭医生签约服务提供和借鉴。

　　1“家庭医生签约服务三圈管理模型”建构

　　“三圈理论”是美国哈佛大学肯尼迪政府学院马克·莫尔(Mark.H.Moore)教授在1995年首创的战略分析三概念:价值、能力和支持。提出在决策过程中要充分考虑这三个因素的有机统一，积极提升能力并获得外部支持，以期实现社会公共价值[5]。

　　家庭医生签约服务政策的有序实施也是如此，需要协调好价值圈、能力圈、支持圈三圈的关系。在家庭医生签约服务系统中，价值圈主要指居民、家庭医生、医疗机构、管理机构等对家庭医生服务的了解度、认可度;能力圈主要指家庭医生签约服务制度有效实施所需要的各方面能力，主要包括家庭医生服务提供的主体家庭医生的服务能力以及所依托的基层医疗机构的硬件能力(医疗设备与药物配备等);支持圈主要指家庭医生签约服务系统内外对其支持现状，主要包括系统外部各项 配套政策的完善度、居民的支持度，系统内部各项管理政策的支持情况、家庭医生、医疗机构的参与积极性等。因此，笔者以“三圈理论”为基础，在考虑家庭医生签约服务系统中价值圈、能力圈、支持圈中各利益主体的前提下，引入利益相关者理论，构建家庭医生签约服务制度优化的“三圈管理”模型。

　　2家庭医生签约服务系统三圈的现状分析

　　2.1家庭医生签约服务系统价值圈的现状

　　在家庭医生签约服务系统中，价值圈的现状主要包括居民对家庭医生签约服务的知晓度、认可度;家庭医生对家庭医生签约服务的认可度;管理机构对家庭医生签约服务的理解度。从居民来看，由于家庭医生对居民来说还是一个新生事物，居民了解、接受家庭医生需要一个漫长的过程;同时居民受传统就医观念的影响，认为家庭医生技术水平普遍不高。冯俊超[6]、王丹丹[7]等通过实证分析发现:仅有22.6%的农村居民已与家庭医生签约;家庭医生签约服务的农村居民知晓率仅为46.2%。

　　因此，居民对家庭医生签约服务的了解度、认可度仍然偏低。从家庭医生角度来说，从普通医生到家庭医生角色的转变，也需要一个适应的过程，同时加上居民对家庭医生的接受度有限，家庭医生收获的满足感、成就感有限。王荣英[8]对医务人员家庭医生签约服务的认知调查研究发现:仅有43.78%愿意参与家庭医生签约服务。因此，表明家庭医生对家庭医生签约服务的认可度情况也不容乐观。从管理机构来说，国家层面政策过于宏观，对各地家庭医生签约服务实施的指导能力有限，而各地管理机构在管理过程中，对国家层面政策存在片面理解，过分追求家庭医生的签约率，而忽视了签约的质量，出现大量的签而不约的情况，这偏离了国家制定家庭医生签约服务政策的本质。

　　2.2家庭医生签约服务系统能力圈的现状

　　在家庭医生签约服务的“三圈管理”模型中，能力圈主要指家庭医生签约服务的执行者家庭医生与医疗机构的各方面能力。包括人力资源、财力资源、医疗资源、服务环境等。人力资源方面，我国家庭医生签约服务制度长期存在家庭医生数量不足，技术水平不高的问题。

　　据2018年中国卫生健康统计年鉴统计，2017年，我国一共有全科医生252717人，每万人口全科医生数近1.82人，这与国务院办公厅发布《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中划定的目标，到2020年，城乡每万名居民拥有2至3名合格的全科医生;到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生还是有很大差距的。而全科医生是家庭医生的主力军，因此，全科医生数量的不足制约了家庭医生签约服务制度的发展。财力资源方面，家庭医生签约服务制度筹资体系仍然不健全。

　　殷涛[9]等对我国32省的家庭医生签约服务筹资模式进行了研究，发现其中仅天津、河北、江西、海南、重庆、云南、青海、宁夏8地从省级层面规定了签约服务费的具体筹资标准，筹资的来源主要是签约服务费、财政补助等。这种有限的筹资来源、模糊的筹资标准，对家庭医生签约服务制度的发展是不够的。随着家庭医生服务内容的不断细化，家庭医生工作量普遍加重，而收入却不能同步增加，大大降低了家庭医生的服务积极性。

　　医疗资源方面，家庭医生签约服务制度的发展主要受药品资源不足的制约。由于基本药物制度的建立，提供家庭医生签约服务的基层许多药品缺乏，导致社区与二、三级医疗机构用药无衔接，许多患者在二、三级医疗机构诊治用药后，无法到社区进行延续性用药治疗，很大程度上满足不了签约居民的服务需求[10]。服务环境方面，贺哲等[11]对家庭医生签约服务影响因素进行了调查研究，研究结果表明仅有三分之一左右的家庭医生签约服务工作人员对社区卫生服务的工作环境满意。

　　2.3家庭医生签约服务系统支持圈的现状

　　在家庭医生签约服务的“三圈管理”模型中，支持圈主要是指各利益相关者对其支持程度。支持圈主要包括家庭医生签约服务制度各种配套政策的实施情况、居民对家庭医生签约服务的支持度以及家庭医生与医疗机构的参与度。从政府来看，家庭医生签约服务制度的相关配套政策是不完善的。

　　主要表现在政府对家庭医生签约服务的财政投入不足、激励政策不到位、相关法律法规缺失等。我国2014年、2015年和2016年在基层医疗卫生机构的资金投入占比仅为9.78%、10.79%、10.84%，投入不足，在一定程度上减慢了家庭医生签约服务的发展速度[12]。同时，目前的家庭医生签约服务大多是上级下达行政命令，规定签约率等指标，没有与绩效工资、医保支付、收入等有效衔接，这种激励机制是不到位的，导致容易发生“签而不约”的现象。

　　当前有关家庭医生签约服务制度监管的法律法规缺失，无论是签约医生还是签约居民都缺乏配套法律的保护与监管。家庭医生在诊疗过程中给患者造成损害或出现违约时，现行法并未对责任主体作出明文规定，仅在《指导意见》中将家庭医生作为“第一责任人”，这会导致许多法律困境[13]。家庭医生在提供签约服务时，也缺乏相应的风险分担机制与权责划分机制，这导致家庭医生、医疗机构间容易发生医疗纠纷。从居民角度看，居民对家庭医生签约服务制度的接受、理解与信任程度有待提升。有许多学者就居民对家庭医生签约服务制度的态度进行了研究。

　　张丽等在2016年对江苏省无锡、苏州、南京、泰州、盐城五个城市具有代表性的社区卫生服务中心的居民进行了问卷调查，发现仅有8.5%的居民了解家庭医生服务模式，高达51.1%的居民不清楚此项服务;还有87.7%的居民没有签署家庭医生服务协议[14]。“盐城模式”作为家庭医生签约服务五大典型模式之一，当地居民了解家庭医生签约服务制度应该较早，但是，调查结果表明居民对其了解度、接受度仍然偏低。这表明，宣传不够导致居民对家庭医生签约服务的支持度是较低的。家庭医生与医疗机构的参与度也是家庭医生签约服务制度的关键支持力量。

　　从医疗机构看，由于取消 药品加成，上级医疗机构为了创收，会通过医联体这个平台，借助自身技术、人才、资源等优势，虹吸基层机构的病人，减少对家庭医生的支持力度。而家庭医生由于收入、工作量、工作的获得感不能达到自己的预期，处于观望或者不愿加入的态度。一项以参加全国基层卫生和全科医学发展研讨会的医务人员(包括各级医疗机构管理者、专科医生及全科医生等)为调查对象的研究发现:498名调查对象中，31.33%有参加家庭医生签约服务工作;43.78%未来愿意参与家庭医生签约服务，56.22%不愿意参与[8]。这表明家庭医生对家庭医生签约服务制度的支持度也是不容乐观的。

　　2.4家庭医生签约服务系统三圈运行效果现状分析

　　从家庭医生签约服务的三圈管理模型看，价值圈、能力圈、支持圈是相互影响的，只有家庭医生签约服务系统中三圈协调好关系，家庭医生签约服务才会达到良好效果。从目前家庭医生签约服务三圈的现状来看，价值圈中，由于居民对家庭医生签约服务的了解度不够、认可度不够，必然会影响支持圈居民的参与度，从而出现部分地区签约率不高的现象;由于家庭医生对家庭医生签约服务的认可度不高，导致能力圈中家庭医生的工作积极性大大受到影响，从而出现服务质量不高，签而不约的情况频发，而这又反过来降低居民对家庭医生签约服务的理解度与认可度;管理机构由于对国家层面家庭医生政策理解的片面性，制定地区管理政策违背当地家庭医生签约情况的实际，从而致使支持圈相关配套政策不完善。

　　能力圈中，由于家庭医生服务能力较差、医疗机构的硬件设施不健全，导致居民对家庭医生的信任度、满意度低下，从而影响价值圈居民对家庭医生签约服务的认可度。支持圈中，居民、各医疗机构对家庭医生签约服务的参与度低、配套政策的不完善，会影响能力圈家庭医生服务能力的提升、医疗机构硬件能力的完善。因此，价值圈、能力圈、支持圈存在的不足，会影响系统中三圈的协调性，使家庭医生的实施效果大打折扣，即三圈的重叠面积不足。

　　3家庭医生签约服务系统的优化路径

　　我国家庭医生签约服务系统虽然价值圈、能力圈、支持圈有一部分重叠。但是，推动家庭医生签约服务系统中三圈相互作用不是简单的让三圈有重叠就万事大吉了，而是要将三圈向正确的有利的方向移动，即将能力圈向价值圈移动，将支持圈也向价值圈移动，使价值圈边界更加清晰，努力提高公共价值所处位置的准确性和可靠性[15]。因此，家庭医生签约服务系统的优化应该从改善系统中价值圈、能力圈、支持圈的现状出发，推动价值圈、能力圈、支持圈相互靠拢，扩大三圈的重叠范围。

　　3.1明确认识是基础

　　从家庭医生签约服务系统价值圈的现状来看，居民、家庭医生、管理机构对家庭医生签约服务的认识是不够明确的。因此，家庭医生签约服务系统的优化明确认识是基础。对于居民来说，宣传是最有效的手段，应采取多种宣传手段相结合的综合宣传方式，其中，讲座、广播、宣传栏宣传是基础，在签约服务过程中宣传才是重中之重，在家庭医生提供签约服务过程中，家庭医生应抓住有利时机，耐心服务，让居民认识到、了解到家庭医生签约服务的优越性，从而主动成为家庭医生签约服务的宣传者，从而产生“滚雪球效应”，改善居民对家庭医生的传统观念，正确认识家庭医生。

　　对于家庭医生来说，政府可以公开各地实施家庭医生签约服务制度后，居民健康状况、居民对基层满意度等相关数据，让家庭医生了解家庭医生签约服务带来的可喜变化，提升自己职业的成就感、自豪感，从而提升家庭医生对家庭医生签约服务的认可度。从管理机构来看，可以组织各地管理部门集中学习国家层面政策，让他们理解国家层面政策的精髓，从而有效指导他们根据各地实际制定符合自身发展的家庭医生签约服务配套政策，如:筹资标准、支付标准、绩效考核机制、人才培养政策等。

　　3.2能力提升是关键

　　通过对家庭医生签约服务系统能力圈的现状进行分析，发现能力圈仍然有很大提升空间。改善家庭医生签约服务系统的能力圈的现状可以从提升家庭医生的服务能力、拓宽筹资渠道、密切基层药品与上级医疗机构的衔接、改善基层服务环境方面着手。

　　首先，应加大全科医生的培养。全科医生的培养应包括两方面:在职全科医生能力的培养与增加全科医生的数量。在全科医生的能力培养上，应加大家庭医生团队所有成员的全科医学、健康管理学等相关专业知识和技能的培训力度，鼓励社区优秀医务人员到上级医院进修学习，加强家庭医生团队所有成员的服务能力[16]。在全科医生的数量上，引进与培养相结合。可以鼓励大医院的医生多点执业，各地区通过制定各种引进人才政策吸引多点执业医师加入家庭医生队伍;同时，鼓励中医加入家庭医生队伍，缓解家庭医生数量不足的问题。在人才培养上，各地可以与医学院校合作，定点培养当地需要的全科人才。

　　其次，应改变单一的以签约费、岗位津贴等筹资形式，可以在家庭医生签约服务机制中引入PPP模式，将社会资本增加为家庭医生签约服务的筹资来源。在基层药品与上级医疗机构的衔接上，基层医疗机构可以使用一定数量较高质量的基本药物通用名药品，保障患者用药需求[17]。最后，应改善基层的服务环境，包括软件配备与硬件配备，也可以引入一定的文化活动，提升家庭医生工作的舒适感和满足感。

　　[参考文献]

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　　[2]范转转，刘园园，杨倩，等.我国家庭医生签约服务存在的问题研究[J].卫生经济研究，2018(11):54-56.

　　[3]王安琪，尹文强，马广斌，等.基于模糊-冲突模型的家庭医生政策执行困境分析[J].中国全科医学，2019(33):1-8.

　　[4]颜丹丹，任建萍，卫萍，等.利益相关者博弈理论在卫生领域研究现况与进展[J].卫生软科学，2013，27(04):201-203.

　　[5]张显.基于“三圈”理论视野的公务员考录机制探析[J].中南林业科技大学学报(社会科学版)，2008，2(06):23-26.

　　[6]冯俊超，李伟，陈志鹏，等.农村居民对家庭医生签约服务认知及签约意愿分析[J].中国卫生事业管理，2019，36(07):524-526.

　　[7]王丹丹，刘静敏，尹文强，等.供需双方视角下农村地区家庭医生签约服务关键问题及对策研究[J].中国卫生事业管理，2019，36(06):443-445.

　　作者：谭萍芬1，王军永1，刘霞1，蔡少华2△