摘要： 药品是开展医疗工作的重要物资基础， 研究药品管理的内部控制， 可发现经营管理问题和弱点。 通过问 卷调查法， 分别从药品管理预算、 药品采购、 入库储存、 单位自我评价 4 个方面阐述医院药品管理内部控制的 信息化程度、 管理控制措施、 管理内部环境、 风险评估及其监督检查的基本情况， 分析医院药品管理内部控制 存在的问题， 从提高药品管理内部控制的意识、 完善药品内部控制制度、 建立风险预警和防范机制、 提高管理 信息化程度和加强医院内部审计与监察 5 个方面提出加强医院药品管理内部控制建设的措施。
关键词： 公立医院; 药品管理; 内部控制
0 引言 在医院里， 药品几乎贯穿医疗业务活动的每个阶 段。 药品不仅用于疾病的预防、 诊断、 治疗， 而且是 医院资金周转的关键组成部分。 随着医改的逐步推进， 药品价格 “零加成” 政策实施使公立医院药品收入减 少， 给其带来了较大的冲击及压力。 公立医院在内部 环境中面临的挑战主要来自于管理层面。 为更好地应 对医改给医院发展带来的挑战， 医院需要坚持科学化、 标准化、 制度化、 安全化、 低成本、 高效率的管理模 式， 节约医疗成本， 降低医疗费用， 提升竞争力， 提 高经济效益[1] 。 医院必须从根源上加强药品内部控制。
1 公立医院药品管理内部控制问卷调查及分析
1 1 问卷设计
为深入了解医院药品管理内部控制的真实情况， 本文以 BBZ 公立医院为案例， 以问卷调查形式展开研究。 结合文献资料， 按照问题明确、 结构合理、 通俗 易懂的设计原则， 对医院药品管理内部控制的相关工 作人员展开调查， 共发放问卷 68 份， 有效回收 66 份， 回收率97% 。 调查问卷的内容[2，3]包括对药品管理内部 控制的了解程度、 支持态度， 对药品采购环节、 药品 入库、 储存环节的内部控制情况等。
1 2 调查过程 调查对象所在部门情况： 药品库房 6 人， 门诊药 房 8 人， 住院药房 10 人， 中药房 12 人， 药剂质管 3 人， 信息科 6 人， 财务科 5 人， 纪检监察科 1 人， 审 计科 2 人， 临床科室 7 人， 院办公室 4， 院领导 2 人。 51 52% 的被调查者认为， 药品内部控制制度的设计主 要是沿用之前制度。 调查对象对医院药品内部控制的 了解程度、 支持态度和执行情况见表 1 ～ 表 3。通过调查对象对药品内部控制各因素的评价， 了 解医院药品管理内部控制现状。 本研究分别从药品管理 预算、 药品采购环节、 入库储存环节、 单位自我评价 4个方面的信息化程度、 管理控制措施、 管理内部环境、 风险评估及其监督检查， 评价内部控制各因素的好坏， 调查结果见表 4 ～ 表 7。
1 3 调查分析 根据问卷调查， 超过 50% 的工作人员对药品内部 控制了解不足， 说明药品内部控制制度并没有充分运 用到实际工作中， 部分人员对药品内部控制的认知流于 表面， 目的是应付相关检查。 大多数员工对建立完善的 药品内部控制制度持支持态度， 这表明构建和完善科学 的药品内部控制具有良好的群众基础。
此外， 对药品内 部控制的执行情况调研发现， 34 85% 的调查对象 “执 行不力”， 而且 39 40% 的调查对象首先选择 “听从领导安排”， 领导的权威性在一定程度上制约了制度的有 效性， 使制度不能被充分贯彻实施。 药品预算指在未来的一段时间内药品的收支、 现 金流方面的整体规划， 它与药品采购密切相关， 是药 品内部控制非常重要的组成部分。 药品预算是由各科 室填报的预算数据汇总而成， 有的可能单凭感觉和经 验填报， 没有考虑不同科室的实际情况和外部环境的 变化。 另外， 医院管理层多为医学方面的专业人员， 对财务预算的专业知识不够了解， 这些均造成信息化 沟通程度不足， 风险评估能力较弱。
此外， 医院对药 品预算控制不够重视， 没有严格的约束， 药品预算控 制流于形式， 不能及时进行监督、 管理和反馈。 在药 品管理预算内部控制各因素的评价中， 信息化程度、 风 险 评 估 及 监 督 检 查 的 好 评 结 果 分 别 为 39 39% 、 37 88% 和 37 88% ， 而管理控制措施及管理内部环 境的好评率达 56 06% 和 62 12% ， 明显高于前三者。 此外， 在对差评结果的比较中， 管理控制措施及管理 内部环境的差评率分别为 10 61% 和 9 09% ， 明显低 于信息化程度 (16 67% ) 、 风险评估 (15 15% ) 及 监督检查 (18 18% ) 的差评率。
这表明， 在药品管理预算内部控制的因素中， 信息化程度较低， 风险评 估能力较弱， 监督管理还存在一定的不足。 对药品采购与入库储存环节内部控制各因素的评 价中， 药品采购的内部控制的好评率明显高于入库储 存环节。 在药品采购的内控因素中， 管理控制措施及 监督检查的好评结果分别高达 53 03% 和 65 15% ， 一 方面， 由于现行医改政策的落实， 完善了公立医院药 品集中采购; 另一方面， 医改实行药品零差率政策， 增加了医院财务收入方面的压力， 医院管理层提高了 药品采购管理方面的效率， 提升了管理控制措施及监 督力度。 在入库储存环节内部控制因素中， 各种评价 均较低， 其中信息化程度及监督检查方面的好评率分 别为 19 70% 和 30 30% ， 这说明医院药品入库储存环 节的管理优化空间较大。随着药品零差率的实施， 医院在药品方面的收益 大大减少。
因此， 药品入库储存的信息化变得更为重 要。 药品库存过多积压会加重管理负担， 影响医院财 务资金周转; 而药品库存不足则将影响临床用药。 药 品入库储存信息化建设还需不断提升， 同时还要加强 药品入库储存环节的监督管理， 保证药品的科学化、 合理化、 安全化管理。 在药品内控单位自我评价中， 管理控制措施及管 理内部环境的好评率分别达 51 52% 和 50 00% ， 高于 信息化程度 (22 73% )、 风险评估 (36 36% ) 及监 督检查 (42 42% ) 的好评率。 后三者的差评率更高， 分别为 16 67% 、 18 19% 、 19 70% 。 这说明药品内部 控制评价与信息化、 风险及监督均存在不足。 有效的 药品内部控制评价有利于提升信息沟通， 发挥医院药 品内部管理的监督与控制功能， 及时发现、 回避及应 对风险。
2 存在的问题
2 1 制度不完善， 执行力度不够 医院虽然拥有内部控制制度， 但调查问卷显示： 被调查者对医院内部药品控制 “完全不了解” 和 “略有耳闻” 分别占 9 09% 和 42 42% ， 说明相关工作人 员对内 部 控 制 制 度 的 重 视 不 够， 了 解 不 足。 同 时， 34 85% 的被调查者对药品内部控制 “执行不力”， 甚 至 3 03% 的被调查者 “不执行”。
此外， 39 40% 的被 调查者首先选择听从领导安排， 表明相关制度并不完 善， 现有制度仅仅止于书面文字， 用到实践中的太少， 多是为了应付检查及审计， 而且领导的权威性一定程 度上制约了该制度的有效性。 这种药品内部控制制度 的不完善和医院管理层面的不重视， 致使内部控制的 实施及执行不充分。
2 2 对药品管理内部控制的风险评估能力较弱 在药品预算、 采购、 入库存储和内控单位自我评价中， 评价结果显示， 药品内部控制的风险评估不够 完善， 风险评估的好评率分别为 37 88% 、 40 91% 、 36 37% 和 42 42% ， 对内控单位自我评价的差评率达 到 18 19% 。 在风险评估中， 比较突出的是风险识别能力与适 应能力较差， 不能及时制订应对策略。 近年来， 医疗 卫生体制改革一直围绕药品价格展开， 为缓解群众看 病难问题， 药品降价频繁， 药价波动较大。 面对复杂 多变的外部环境， 不能对新的外部环境进行认真研究 并做出积极行动以应对外部环境带来的风险， 给医院 带来一定损失。 当新的药品政策颁布后， 医院相关部 门只是将相关文件进行传阅、 通知， 并没有对政策进 行认真解读， 也没有提出药品管理改进策略。
2 3 信息化程度偏低 从调查评价结果来看， 药品内部控制信息化程度 的评价较差， 尽管医院已使用了 HIS 系统 (医院信息 系统)， 但由于各方面因素影响， 药品内部控制的信息 化进程并不理想， 在药品入库、 库存管理方面表现最 为突出。 调查结果显示， 入库储存环节的信息化程度 好评率仅为 19 70% 。 医院药品管理内部控制的目的是保证医院正常运营的同时兼顾医院的经济效益和社会 效益。 如果库存药品数量远大于临床需求量， 就会导 致药品积压。 积压的大量药品不仅面临过期风险， 造 成浪费， 加大成本， 还占用了较多的流动资金。 但如 果库存药品数量不足， 则会使临床用药不足， 影响患 者就医和医院声誉。 另外， 在药品预算、 采购集内控 单位自我评价中， 信息化程度好评仍较低， 分别为 39 39% 、 31 82% 和 22 73% 。 药品的预算信息、 采购 信息及自我评价信息， 与药品内部控制密不可分， 信 息的收集、 筛选、 传递和反馈等能帮助管理层作出正 确的决策， 对提升药品内部控制水平具有重要作用。
3 改进建议
3 1 提高医院管理药品内部控制的意识 增强药品内控意识是公立医院实现药品管理内部 控制的首要条件， 明确相关科室在药品内部控制中的 职责和权利， 使其充分认识到内部控制的重要性， 积 极学习和参与， 为内部控制的全面实施打下基础。 可 从以下两个方面来增强药品内部控制的意识： 一是找 准关键控制点， 定期对相关人员进行专业知识和内控 意识的培训; 二是设立对内部控制制度的监督和考核 机制， 更好地服务医院[4] 。
3 2 建立健全的药品管理内部控制制度 结合相关法律法规， 根据医院的实际情况和管理 需求， 制订科学合理的医院药品内部控制制度， 不让 药品内部控制制度只停留在形式上。 制度的有效性要 大于领导的权威性， 严格执行规章制度， 明确岗位职 责， 实施不相容职务相分离[4] ， 通过回顾性检查， 查 找实施过程中的问题并加以完善和补充， 使药品内部 控制得到有效实施及充分执行。
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4 结语
公立医院药品管理内部控制存在的主要问题表现 为制度不完善、 风险评估能力较弱、 信息化程度偏低， 以及监督管理不足。 这需进一步提高药品管理内部控 制的意识， 完善药品内部控制制度， 建立风险预警和 防范机制， 提高管理信息化程度， 加强医院内部审计 与监察。
参考文献
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作者：刘影1 汪军2 罗云2 朋元媛1
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