中美英澳护士多点执业发展分析与启示

　　摘要护士多点执业是我国深化医药体制改革，实现护理资源市场优化配置的重要举措，也是顺应国际国内发展的新潮流。美英澳在护士多点执业方面有着较成熟的经验，研究美国、英国、澳大利亚护士多点执业模式，从历史背景、制度管理、执业方式、发展现状等方面进行对比分析，总结相同点和差异性，探索可供我国当前护士多点执业学习借鉴的路径。

　　关键词中美英澳;护士多点执业;发展;启示

　　护士多点执业是深化医药体制改革，发展“互联网+医疗健康”，实现护士资源“市场化”的重要举措，也是顺应国际国内发展的新潮流。随着“我国人口老龄化加剧，更多的老年人需要专业的长期照护需求”[1]。发展护士多点执业将有利于缓解我国人口老年化加速，护士人力资源短缺、护理人才分布不均[2-4]等问题。美国、英国、澳大利亚护士多点执业发展时间长经验足。因此，研究美英澳护士多点执业模式，从历史背景、制度管理、执业方式、发展现状等方面进行对比分析，对完善国内护士多点执业具有现实的参考价值。

　　1国外护士多点执业模式

　　1.1美国模式

　　①注册制度：美国护士注册制度经过100多年的发展，其护士多点执业也有相当长的历史，各项政策法规也非常成熟。“早在1903年，美国北卡罗莱等州就陆续颁布了《护士执业法》(NursePracticeActs，NPA)”[5]。为护士执业提供法律遵循。美国护士以州为单位进行注册，“护士注册种类主要包括：注册护士(RegisteredNurse，RN)、职业操作护士(Li-censedPractical/VocationalNurse，LPN/LVN)、高级注册护士(AdvancedPracticeRegisteredNurse，APRN)”[6]。护士注册成功后可以在本州自由选择其执业地点和形式。如果需要跨州执业，需要通过“多州护士执照合约(MultistateNurseLicenseCompact)认证”[7]才能进行跨州执业。②

　　管理制度：注册护士统一受州政府护士管理局管理，护士管理局对本州护士执业资格审查、医疗风险责任、执业地点范围等进行严格约束，一旦发现不良行为，将对注册护士做出严厉制裁。③执业方式：成为注册护士后可自由选择执业方式，护士与医院(供职医疗机构)是平等关系，聘用方式可选择全职也可以是兼职，聘用时间可长可短，护士可以选择上班班次(时间段)，聘用单位可以是一家也可以是多家。“经美国开业护士协会国家认证委员会(TheAmericanAcademyofNursePractitionersNa-tionalCertificationBoard，AANPCB)认证后的开业护士(NursePractitioner，NP)将获得高级实践护士资格，具有独立开立处方权、诊疗疾病、解释诊断报告、申请独立工作经营执照进行私人开业等权限”[8-9]。

　　但执业机构或执业人员须拿出收入的10%用于购买商业保险，以防范医疗风险。注册护士具有完备的独立“身份”和处方权限，这些条件为护士从事多点执业松开“手脚”。④发展状况：“20世纪七八十年代开始，以纽约探访护士服务机构(VNSNY)、TheEnsignGroup、AgencyNurse等为代表的中介公司，在美国护理行业渐渐发展并盛行”[10]。商业化运作带动美国护士多点执业快速发展。近年来，随着信息技术和互联网的快速发展，美国“优步护士”“流动护士”“护士公司”等利用互联网和手机APP构建起“医院+护士+家庭”网上“优选”服务，美国护士多点执业有了新发展。

　　1.2英国模式

　　①背景历程：英国护士院外兼职兴起于二战时期，为应对战时伤员较多，政府大量招聘兼职护理服务，当时兼职护士没有严格的执业要求。后来随着医疗事业的发展，医疗服务也在不断拓宽，渐渐形成了完备的注册登记制度。英国护士“由护士和助产士理事会(TheNursingandMidwiferyCouncil，NMC)负责管理和登记等注册事项”[11]。

　　只要注册就可以在全英国范围内从事护理工作。②执业情况：“1990年英国开始建立‘护士银行’(NurseBank)，有与医疗机构签约的护士，也含有尚未与任何医疗机构签约的护士”[12-14]。主要目的是为医疗机构和政府提供快捷的临时护理服务。护士执业方式包括全职、半职、兼职、临时护士等。执业地点主要有医院、家庭、社区、养老机构等，英国护士独立执业权限包括非医疗独立处方权、开业护士对法定的药品有处方权、高级开业护士享受有更多的独立权限，处方权进一步拓宽了护士执业范围，让执业护士更加有成就感。

　　其中“政府+医院+机构+护士”组建特殊的家居护理团队，通过院外延伸护理，既节约了医疗资源又提升了服务质量。③发展现状：英国护士多点执业非常注重专业化和高质量发展，注册护士起点高，执业要求严，必须达到NMC标准才能进行护士多点执业，注册护士按照NMC的标准分为5级、6级、7级、8级，7级以上可以成为科室经理、护理专家，因为“严进严出”，所以英国护士深受世界各国的欢迎。目前，英国护士通过考试可取得外科照护医师资格，不仅有处方权而且还能独立执行手术。

　　1.3澳大利亚模式

　　①注册管理：“澳大利亚于1923年出台了《护士法》并于1992年建立护士注册制度，由澳大利亚各州的护士和助产护理委员会(NursingANDMidwiferyBoardofAustralia，NMBA)”[15-16]掌管全洲的护理议题及规范。与美国一样澳大利亚各州设置注册局(NursesRegistrationBoard)负责注册及护士业务管理。澳大利亚护士分两种：注册护士(TheRegisteredNurse，RN)和登记护士(TheEnrolledNurse，EN)。

　　②注册护士：成为注册护士必须完成注册前课程(相当于国内的本科学士学位)，RN可以独立自主从事护理工作，并对自己从事的护理行为负责，注册护士可以自由选择就业时间、执业方式和执业地点，有正式雇佣护士、临时护士、兼职护士和开业护士等，澳大利亚各州护士薪资标准体系相同，以护士等级和职务确定待遇，实行时薪制，即按小时计算薪酬，可1周或半月结一次薪，这让护士执业选择上有更多自主性。

　　澳大利亚一般只给偏远地区的开业护士提供处方权，“从业地点相对集中在偏远地区的社区诊所和急诊科室”[17]。开业护士享有处方权可以进行独立诊断和治疗，这有利于护理资源下沉偏远地区和基层单位。注册制度、统一薪资、短时结算、处方权等等，为护士多点执业提供了良好条件，充分调动了护士多点执业的热情。③多点执业现状：近年来，澳大利亚护士执业主要趋向于独立开业，多数护士更愿意从事护理咨询、护理教育和政府机构等兼职，部分护士愿意服务于护士中介中心、护士立法单位以及国际援救单位等。

　　2国内护士多点执业状况

　　“我国护理服务收费长期未调整，仅为护理成本的10%左右”[18]。护士付出与收获不能对等，护理人员地位不高，职业成就感偏低。导致护士从业人员工作积极性不高，护理人才流失严重，护患比例普遍偏低。

　　3中、美、英、澳护士多点执业比较

　　3.1护士多点执业共同点

　　护士多点执业方向相同，均是发挥市场对资源的支配作用，政府起宏观调节和规则制定作用，让护士资源自由注入社会，以避免人力资源的浪费。护士多点执业目的基本相同，都是为了缓解本国护士短缺，护理资源分布不均，提升医护质量水平，改善医患条件，提升护理价值，调动护理人员工作热情。护士多点执业管理方式大体相同，由政府统一主导，制度法律法规，建立行业组织机构进行监督，明确护士独立执业权限、优化注册制度与管理制度。护士多点执业方式大体相同，一般都为院内、院外兼职，利用业余时间和护士专长实现多层次、多点位、专业化护理服务，并整合互联网技术实现护士资源的共享。

　　3.2护士多点执业的差异

　　3.2.1执业认知差异

　　美英澳学者将“护士多点执业认为是护士在一个医疗单位注册后，可以在多个医疗机构同时执业，也可以表述为护士在一家医疗机构执业的同时在其他单位执业，这些其他执业机构不限于医疗机构”[21]。

　　我国学者普遍认为“护士多点执业是指具有执业资格的护士经有关部门批准，在一个医疗机构注册后，就可以在多个医疗机构或场所灵活依法执业的行为”[22]。由此可见，英美澳护士多点执业相对于国内宽松一点，主要原因是国外护士多点执业时间长体系相对成熟，相比之下我们还处在探索试验阶段，需结合国内政治制度、经济水平、风俗习惯等因素，探索出一条符合国内情况的护士多点执业之路，因此必须谨慎推广。

　　3.2.2执业方式差异

　　英美澳护士服务方式主要包括代理机构护士多点执业、医院护士院外兼职以及互联网应约护理服务等，既有“专职护士”“兼职护士”，也有“流动护士”“护工”人员成分多样。护士与代理机构关系相对“平等”，执业形式多样，方式比较自由，可以没有固定执业机构。我国护士与执业机构存在实质的雇佣关系，执业方式相对稳定，医疗机构与护士联系更加紧密。

　　“2019年2月国家卫生健康委员会《方案》明确规定试点地区卫生健康行政部门可结合实际确定取得《医疗机构执业许可证》并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的实体医疗机构，派出的注册护士应当至少具备5年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称”[23]。国内护士多点执业必须在实体医疗机构指派下进行执业，护士多点执业方式主要为院外兼职和院外护理延伸服务。

　　3.2.3执业内容差异

　　在英美澳相对成熟的国家，护士多点执业比较开放，除了在医疗机构组织下提供老年护理、母婴教育、慢病管理、康复护理、长期护理等服务外，具备独立开业资质的护士还能提供问诊、处方、简易手术等服务。我国坚持医疗公益性质决定护士多点执业提供主体、服务对象、管理制度、项目、行为、价格等都必须严格规范和风险可控，所以服务项目以需求量大、医疗风险低、易操作实施为主。主要是为出院病人或罹患疾病行动不便的特殊人群提供的护理服务，为群众提供老年护理、母婴教育、慢病管理、康复护理、长期护理、延伸护理等服务。

　　4借鉴与启示

　　当前国内护士多点执业存在“政府高度重视、社会大力聚焦、媒体乐观追捧、医院不冷不热、护士期待观望”的现象，主要原因是护士多点执业既是医疗体系改革的机遇也是挑战，对医疗机构和护士来讲既有利好也有风险。如何应对挑战降低执业风险，让我国护士多点执业迎来真正的春天，结合美英澳护士多点执业特点，对护士多点执业发展提出相应建议。

　　护理论文范例：《中华护理杂志》创刊于1954年5月1日，至今已有57年历史，是我国创办最早、历史最悠久的综合性护理学术期刊， 以全国广大护士为主要读者对象，综合报道护理学科各领域领先的科研成果和临床经验，以及对护理临床有指导作用的护理理论研究。

　　5小结

　　随着我国医疗卫生体系进一步完善，可以预见护士多点执业将带动“智慧医疗”进入大众视野，进入“互联网+服务”。“护士多点执业能够拓展延续护理的内涵，充分利用现有的护理资源”[29]。对深化医药体制改革，优化护理资源、破解看病难题、提升护理价值，调动护理从业人员的热情，促进护理行业与国际接轨等方面优势不容小觑，但在实际推行中也存在许多矛盾问题需要解决，比较研究国外先进国家护士多点执业发展经验，为我国护士多点执业找到破解难题的方法，使国内多点执业得到稳健快速发展，具有非常重要的意义。

　　参考文献：

　　[1]黄枫.农村失能老人现状及长期护理制度建设[J].中国软科学，2016(1)：72-78.

　　[2]CHENQR，DIETZENBACHERE，LOSB.TheeffectsofageingandurbanisationonChina′sfutureruralandurbanpopulations[J].AsianPopulStud，2017，(2)：172-197.

　　[3]中华人民共和国卫生部.医药卫生中长期人才发展规划(2011—2020年)[J].中华护理杂志，2011，46(6)：536.

　　[4]林金银.中国医生、护士和床位省际分布的公平性研究[D].北京：北京协和医学院，2015.

　　[5]COLLINSN，MURPHYP，WINTERL，etal.Whyisyourstatenursepracticeactimportanttoschoolnursingpractice?[J].NASNNewsletter，2008(2)：24-25.

　　[6]ArizonaStateBoardofNursing.RulesoftheStateBoardofNurs-ing[EB/OL].[2019-01-17].http：//www.azbn.gov/documents/npa/RULESFeb2%202009.pdf.

　　作者：陈谷英