藏族医药经典名方的一般筛选原则及其传承路径

　　摘要藏族医药拥有深厚的理论基础，完善的诊疗体系，特色的药材资源，其作为世界四大传统医学之一仍被传承至今。随着现代社会的发展以及人们寻求医疗服务的理念转变，藏族医药凭借其天然、绿色、安全的诊疗特色逐渐受到广泛的关注。大力发展藏族医药以促进其传承发展的趋势已经形成。藏族医药古籍众多，其中蕴含着大量的古代方剂，为后世学者深入研究藏族医药的诊疗规律并应用到现代临床奠定了深厚的基础。从众多的藏族医药古代方剂中筛选出符合现代临床需求的经典名方是藏族医药传承与发展的新方向，该文根据藏族医药古代方剂的历史源流、应用现状等情况，对藏族药经典名方的定义及其筛选的一般原则、筛选过程中的注意事项进行初步阐述，并从基础研究、上市后评价、现代新型制剂的开发等方面初步探讨了藏族药经典名方现代化传承的路径。该研究为藏族医药经典名方的传承与发展提供了新的思路和见解，但仍然存在不足之处，文中涉及到的关键技术问题在今后的研究中仍然需要进行更加深入的探讨与分析。

　　关键词藏族医药;经典名方;筛选原则;传承路径

　　藏族医药学历史悠久，距今约有3800多年的历史[1]，藏族医药在中医学[2]、印度吠陀医学[3-4]等传统医学以及藏传佛教的影响下形成了以三因学说[5]、五源学说[6]以及药物的六味、八性、十七效[7]等为主的经典藏族医药理论，为世界四大传统医学之一。西藏地处有世界屋脊美誉之称的青藏高原，由于其具有高、寒特点的地理环境、自然环境，拥有多种植物资源、动物资源、矿物资源，是藏族药特色药材的巨大宝库，并且有多部藏族医药本草学专著形成。有研究报道，仅在西藏自治区内，藏族药植物药多达2584种，动物药175种，矿物药近200种[8]，例如红景天、冬虫夏草、藏红花、藏党参、藏贝母等。

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　　值得关注的是，在藏族医药传承与发展的过程中，众多的藏族医药古籍中记载了大量的古代方剂，部分藏族药古代方剂具有独特的优势和特色，并且被沿用至今。从这些大量的古代藏族药方剂中筛选出适合应用于现代临床的藏族医药经典名方，是藏族医药古代方剂现代化传承与发展的重要机遇与挑战。本文就藏族医经典名方筛选的一般原则、注意事项进行阐述，并简要阐述了藏族医药经典名方传承与发展的现代路径。本研究对藏族医药的现代化传承与发展具有重要的启示意义。

　　1藏族药古代方剂的历史源流及应用现状

　　1.1藏族药古代方剂的历史源流

　　公元前19世纪前后，雍仲本教五大明中的医方明标志着本教的象雄医学的开端，《二万一千部医治法》《四部甘露宝典》也是藏族医学初现萌芽的象征。成书于公元前世纪的《大臣箴言》中有有毒就有药的记载[9]，也说明藏族医在此时期或者更早已经开始使用药物治疗疾病。至公元世纪，天竺《脉经》《药物经》《治伤经》等传入藏地，这对藏族医理论体系的形成具有一定的影响。公元世纪，内地王叔和所编著的《脉经》以及内地的天文历算等也曾传入藏地，这对藏族医药基本理论及其方剂均产生了推动作用。

　　公元世纪，随着印度佛教的传入，古印度阿育吠陀医学一同传入西藏[10]，为藏族医药的发展提供了参考。此时期，唐文成公主入藏与松赞干布和亲，为西藏带来了内地医学的著作，并被编译成藏语版的《医学大全》，成为现已知的第一部藏族医学著作[11]。同时期的《无畏之武器》也为藏族医学理论体系的完善和成熟打下了一定的基础。

　　由于以上本医籍已经亡佚，从成书于公元世纪的藏族医药古籍《布吉黄皮医书》才开始得以窥见藏族医药古代方剂，此医籍中共记载古方70多首[12]。公元世纪，《敦煌本藏族医残卷》一书中收载藏族医古方53首，此时期随着金城公主入藏，其带来的内地医学著作被编译成藏族医学专著《月王药诊》，此书与《黄帝内经素问》中的内容有相似之处[13]，此中记载藏族药单药、方剂达1000余种，收录的藏族药方剂较之前明显增多。

　　至公元世纪中期，宇妥元丹贡布在前期《医学大全》《无畏之武器》《月王药诊》等基础之上编纂了藏族医学经典巨著《四部医典》[14]，并成为奠定藏族医药理论体系的经典巨著，《四部医典》中的《秘诀医典》部分记载藏族药方剂2033种，《后续医典》部分记载藏族药方剂662种，共记载方剂达2695种[15]，较前期的藏族医著作中记载的方剂数量大幅增加。

　　至公元12世纪，宇妥元丹贡布第十三代后裔新宇妥元丹贡布在《四部医典》原稿的基础上，对《四部医典》进行了修订。公元17世纪，五世达赖喇嘛的执政官第司桑吉嘉措主持对《四部医典》进行了最为完整的注释与修订，并著成《四部医典蓝琉璃》[16]，也是至今沿用的注释本。

　　进入20世纪，西藏获得解放，教育部在西藏设立西藏藏族医学院，其藏族医大家措如才朗编著的《四部医典大详解》于2003年出版发行，这成为近三百年来对《四部医典》进行的最为权威的注释，并且补充了大量的藏族医药古代方剂。2010年康萨索朗其美依托国家863计划项目完成了对《四部医典》中的古代方剂进行整理，并著成《四部医典藏族药配方大全》[17];2012年，耗时二十余年的《藏族医药大典》[18]编纂完成并出版，该部大典收录了自公元前世纪至今的藏族医药经典著作，是一次藏族医药史上具有里程碑意义的文献编纂工程，对推动藏族医药理论及古代方剂的发展做出了巨大贡献。

　　1.2藏族医药古代方剂的应用现状

　　藏族医药古代方剂虽然众多，但从目前现状来看，仅有一小部分藏族药方剂被临床应用，开发上市的方剂更是少之又少，绝大多数的方剂目前仍处于尘封状态或者仅处于方剂的整理阶段，例如，1998年《中华人民共和国卫生部药品标准》(藏族药)收载藏族药成方共360种[19]，其中源自《四部医典》的藏族药成方仅有64个;2010年版《中国药典》收载藏族药方剂17种[20]，2015年版《中国药典》收载藏族药成方制剂共23种[21]，目前藏族药企业所生产的藏族药上市品种已多达360多种，其中294个品种获得了国药准字号[1]，其中仅一部分属于藏族药古代方剂。

　　通过文献检索发现，藏族医药古代方剂无论是临床研究还是基础研究方面，文献报道均相对较少。藏族药方剂药味组成多是在10味以上的复方[22]，目前临床常用的藏族药方剂在常见病及疑难病等方面取得了满意的临床疗效[12]，但总体来看，藏族医药古代方剂绝大部分未被开发上市或部分古代方剂仅在局部地区应用，这不仅极大地限制了藏族医药古代方剂的传承与广泛推广，而且也制约了其社会效益及经济效益的释放。

　　因此，今后较长的一段时间对藏族药古代方剂进行筛选并对筛选出来的经典藏族药方剂进行基础及临床研究，在保证安全有效的前提下推进藏族医药经典方剂的上市，做好上市后评价工作，并形成高质量的循证证据，这将为藏族医药的传承发展及推广奠定良好的基础，更对藏族医药的振兴起到积极的推动作用。

　　2藏族医药经典名方的筛选

　　2.1藏族药经典名方的历史背景及定义

　　经典名方一词是近年来才被提出的，而且目前有关经典名方的研究也大多集中在中医药经典名方的范畴，2008年国家中医药管理局发布的《中药注册管理补充规定》[23]中的第七条规定：来源于古代经典名方的中药复方制剂，是指目前仍广泛应用，疗效确切，具有明显特色与优势的清代及清代以前医籍记载的方剂，并且2017年国家中医药管理局发布了《古代经典名方目录制定的遴选范围和遴选原则》[24]，进一步补充了经典名方遴选的范围为1911年前出版的古代医籍。

　　藏族医药历史悠久，理论基础深厚，属于我国医学的重要组成部分，因此，藏族药经典名方可一定程度上借鉴参考中药经典名方的筛选原则。有学者提出[25]，古代经典名方的筛选原则上应被不少于本古代医籍记载，最好能被现代医籍记载，并且至少被10篇现代文献记载。但由于藏族医药的大多数古代方剂目前缺乏相关的基础及临床研究，部分药物虽有临床研究，但临床研究也大都属于质量相对偏低的文献。因此，藏族医药经典古代方剂筛选应结合自身的特点进行制定。

　　2.2藏族医药经典名方筛选的一般原则

　　藏族医药的治疗手段主要以口服药物为主[26]，藏族医药古籍中记载的口服药物疗法主要有汤剂、丸剂、散剂、膏剂、酒剂等，其中丸、散剂为最为常用的用药方式。对于藏族医药古代方剂，应对其进行初步筛选与考究，取其精华，去其糟粕，使真正安全有效的藏族药古代经典名方造福社会。本研究参照2017年国家中医药管理局发布的《古代经典名方目录制定的遴选范围和遴选原则》进行探讨藏族医药经典名方筛选的一般原则。藏族医药古代方剂应至少应具备以下几点才有可能被遴选为藏族医药古代经典名方。

　　2.2.1历史悠久且被较多古代医籍及医案记载

　　国家中医药管理局以清代及清代以前医籍所记载的方剂以及1911年以前出版的古代医籍所记载的方剂对经典名方的历史时期进行了相应的限定。古代方剂的经典性首先体现在历史悠久方面，最好被不同历史时期的多部医学著作或者医案记载。

　　例如藏族药古代方剂三果汤，最早于公元前1500年前后被记载于古印度的《遮罗迦集》《妙闻集》，由于古印度在宗教、人文、地理因素等方面都对藏族医药早期的形成和发展产生了一定的影响[27]，因此三果汤也被藏族医药一直沿用，在成书于公元世纪的藏族医药经典古籍《四部医典》和成书于公元18世纪的藏族医药本草专著《晶珠本草》中都有相关记载，而且此方在唐代成书的中医药古籍《新修本草》中也有收录。《四部医典》中记载三果汤主治瘟疫、紊乱热症、促使热症成型，而且三果汤也是许多藏族药古代方剂的基础方，例如二十五味珍珠丸、二十五味珊瑚丸、如意珍宝丸等均是以三果汤作为基础方进行加减而形成的复方，从以上可以看出藏族药古方三果汤具有一定的经典性和临床实用价值。

　　2.2.2目前仍广泛使用且疗效确切

　　不同的历史时期，其自然环境、社会环境等所造成的疾病谱、人的体质等也有一定的差异，如果藏族药古代方剂在现代临床当中仍然被广泛应用，且取得较好的临床疗效在一定程度上也说明其具有经典性的特征。例如，目前在各级医院仍然广泛应用的藏族药古代方剂有七十味珍珠丸[28-30]、二十五味珍珠丸[31-32]、仁青芒觉[33]、四味蔵木香汤散[34]、十五味乳鹏丸[35]、四味辣根菜汤散[36]等，以上方剂均在《四部医典》等多部藏族医药专著中有所记载，且部分已经被2020年版《中国药典》收录。因此遴选符合现代临床应用特点、目前仍被广泛应用且疗效确切的古代方剂作为藏族药经典名方，也是当今社会以健康需求为导向的体现。

　　2.2.3安全性好

　　在安全性方面，实践是检验藏族药古代方剂的主要标准，藏族药古代方剂经过长期、大量的古代与现代临床实践已证明了其在安全性方面是有所保障的。2018年国家药品监督管理局发布的《古代经典名方中药复方制剂简化注册审批管理规定》中也指出，对于符合要求的经典名方制剂申请上市，在安全性方面可以仅提供非临床的安全性研究资料[37]，这也是基于古代经典名方在安全性方面进行长期临床实践所做出的规定，具有一定的合理性。此外，在经典名方筛选的过程中，还要对处方进行严格评价，处方中不能含配伍禁忌或药品标准中标识有剧毒大毒及经现代毒理学证明有毒性的药物，这也是保证经典名方安全性的基础和前提。

　　2.3藏族医药经典名方筛选过程中的注意事项

　　2.3.1古今文献的整理与研究

　　对藏族医药古今文献进行整理是筛选经典名方的基础与关键。有文献报道[5]，藏族医药古籍约有3000余部，但是由于历史等原因导致部分古籍已经散落遗失。政府及科研人员投入大量的精力及财力对其进行了抢修及整理，目前，西藏藏族医学院有用馆藏藏族医药典籍5000余卷，并于2008年出版发行了《西藏藏族医学院馆藏典籍目录》，对藏族医药的古籍研究奠定了良好的基础;青海省藏族医药研究院在藏族医学古籍的搜集及整理方面也作出了巨大贡献，共搜集、整理了藏族医药古籍约1000余部。总体来看[40]，目前国内经抢救发掘的藏族医药古籍多达2000余部，整理出版的藏族医药古籍800余部。

　　在今后对藏族医药古籍文献研究的过程中，应适当引入与藏族医学相关的史学家、语言学家等进行藏族医药古籍文献的刊误与训诂工作，从而使藏族医药古籍的翻译及名词术语的标准化更加规范。此外，由于藏族药材种类繁多，在对其进行文献考证的过程中除了要参考《月王药诊》《四部医典》《晶珠本草》等著作，同时也要加强现代文献的整理与研究，例如《中华人民共和国卫生部药品标准》(藏族药)、2020年版《中国药典》、《中华本草》(藏族药卷)、《藏族药志》、《甘露本草》、《晶镜本草》等，对藏族药材的基原、炮制方法、用药剂量等进行考证，确保筛选出来的古代方剂既与古代医籍中的记载相符合，又能保证其有效性和安全性。

　　2.3.2古代方剂历史源流的考证处方的历史沿革考证是筛选经典名方的基础，也是关键的步骤之一，通过对藏族药古代方剂的历史沿革进行考证与分析，可对藏族药古代方剂正本清源。在古代方剂考证的过程中要综合考虑药品现实应用价值、方药信息是否完整等因素[41]，例如方剂的药物组成、剂量、炮制方法、煎煮方法等信息是否完整，同时还要考虑方剂的成药性是否良好，是否符合现代制剂的开发等。因此对古代方剂进行历史源流的考证能够为经典名方物质基准的制定提供参考和依据，是经典名方筛选过程中的关键步骤。

　　3藏族药经典名方的现代化传承路径

　　筛选藏族药经典名方的目的是将具有明显优势与特色的古代藏族药方剂服务于现代临床，同时扩大藏族医药的影响力。随着现代科技的发展，古代经典名方的现代化发展不能仅依靠传统的藏族医药理论进行指导用药，还要结合现代化的研究手段对其进行基础研究、上市后评价研究、现代新型制剂的研发等，在提升其临床有效性与安全性的同时进一步提高其循证证据的级别，为藏族医药古代经典名方的广泛推广与应用打下坚实的基础。

　　3.1基础研究

　　3.1.1质量控制方法研究

　　藏族药古代经典名方质量控制方法研究可借鉴中药复方制剂常用的方法，例如高效液相色谱法(HPLC)、超高效液相色谱四极杆飞行时间质谱法、一测多评法、外标法、代谢组学、合成生物学、红外光谱等，通过以上现代技术和方法可对藏族药经典名方进行化学成分研究及质量控制。

　　例如，二十五味珍珠丸首载于藏族医药经典著作《四部医典》中，并且被广泛应用于现代临床，在中风、半身不遂，口眼歪斜等病证的治疗方面取得较好的疗效，尼珍[49]、刘鸿雁等[50]利用高效液相色谱法分别对二十五味珍珠丸中的西红花的主要成分西红花苷Ⅰ、肉桂的主要成分桂皮醛、木香的主要成分木香烃内酯和去氢木香内酯进行含量及质量控制分析，结果显示利用HPLC技术可有效对方中以上成分进行质量控制，且重复性良好、分离度较高。

　　此外，戴达勇[51]等对二十五味珍珠丸所含的矿物质通过长色散射线荧光光谱仪(WD-XRF)进行定性分析，并采用电感耦合等离子体发射光谱仪(ICP-AES)测定处方药材的矿物元素在各药材中的分布进行溯源分析，结果显示，方中矿物元素Ca的含量最高，且Ca元素主要来自珍珠、珍珠母，通过控制Ca的含量可间接的掌握珍珠和珍珠母的处方比例和质量，从而控制二十五味珍珠丸的质量。从以上可以看出，通过现代的技术和手段可对藏族药经典名方质量控制体系的建立提供重要的技术支撑。

　　3.2上市后临床疗效与安全性评价研究

　　3.2.1临床疗效评价研究

　　藏族药上市后临床疗效研究质量偏低、缺乏高质量的循证证据是目前所有藏族药品种面临的共同问题，对于筛选出来的藏族药经典名方进行高质量临床科研设计是其面临的关键问题之一，今后，对筛选出来的藏族药经典名方在临床研究方面可对其进行随机对照试验研究、队列研究、前瞻性注册登记研究、真实世界研究等，但最终的目的为形成藏族药经典名方临床疗效的高质量循证证据，为增强其社会认可度以及扩大其影响力打下坚实的基础。

　　3.2.2安全性评价研究

　　藏族药经典名方上市后进行安全性评价仍然是重要的工作之一，目前可用于藏族药经典名方上市后药物不良反应(adversedrugreaction，ADR)监测的方式主要分为被动监测与主动检测，其中被动监测主要是通过国家药品不良反应监测中心自发呈报系统(spontaneousreportingsystem，SRS)中收集的数据，来分析药品ADR的相关情况，是目前我国中成药及中药注射剂监测ADR的重要手段[54-56]。主动监测包括注册登记研究、医院集中监测等，其中注册登记研究观察对象的纳排标准相抵比较宽泛，登记的人群更能代表实际治疗的人群，有利于对现实医疗条件下多样化的患者群体进行安全性检测，其可弥补被动检测漏报、迟报、瞒报、谎报及报告质量不高等问题。

　　医院集中监测是对一定时间、一定范围内根据研究目的详细记录药品不良反应的发生情况，以探讨药品不良反应的发生规律，监测的对象可以是住院患者也可以是门诊患者，医院集中监测也是我国目前实施的药品安全性重点监测的范畴，也是目前我国中药制剂监测ADR的重要途径[57-58]。除了以上不良反应监测方式，还包括处方事件监测、哨点监测等方法，以及基于电子病例系统的真实世界研究方法等，均是藏族药经典名方开展上市后安全性评价可参考借鉴的重要研究方法。

　　4结论

　　藏族医药古代医籍众多，其古代方剂历史悠久，对藏族药古代方剂进行筛选与培育是其传承与发展的重要途径。本研究浅谈了藏族医药经典名方筛选的一般原则及筛选过程中的注意事项，并简要阐述了藏族药经典名方现代化传承的路径，从理论上讲具有一定的可行性。本研究是对藏族药古代方剂去粗取精，去伪存真工作的初步探讨，对今后筛选出一批既符合现代临床又具有明显特色优势的藏族药经典名方具有一定的启示意义。

　　本研究也存在一定的不足之处，例如对于已经上市的藏族药古代方剂今后还要对其进行临床证据与价值的综合评价，可组织临床学专家、药学专家、循证医学专家、经济学专家等多学科专家对药品上市前、上市后的已有数据(包括真实世界数据)从有效性、安全性、经济性、创新性、适宜性、可及性、民族特征等多个维度进行综合价值评估，遴选出安全、有效、价值高的古代藏族医药经典名方，更好的服务于现代临床。因此，对于藏族药古代经典名方筛选中涉及的诸多关键技术问题，有待今后进行更加深入的研究与探讨。

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　　作者：孙春全，黎元元，谢振年，谢雁鸣