发表学术论文网

基于田德禄“清降”理论精准辨治胆石症的经验介绍

  【摘要】胆石症是临床常见病,田德禄教授谨守病机,以“清降”理论为指导,将其扩展运用至胆石症的诊疗中,在精准辨治的前提下,坚持治石不唯石、三胆同治、整体辨证的治疗思路,积累了丰富的胆石症临床治疗经验,为胆石症的诊疗提供了新的思路与方法。

  【关键词】胆石症;清降理论;精准辨治

中医辩证学

  胆石症是临床最为常见的胆系疾病。在我国,胆石症的发病率高达7%~10.1%,且呈上升趋势。胆石症临床表现多样,轻者可无症状,严重者可见慢性腹痛,甚至出现胆胰炎症及肿瘤。目前其治疗多以胆囊切除为主,但胆石复发率高,且并发症多。胆石为患,古已有之,其治疗散见于“胁痛”“胆胀”“黄疸”等疾病中,一直缺乏完善的中医理论指导。田德禄教授是首届全国名中医,师承著名中医学家董建华院士,在胃病“通降”学说基础上结合微观辨证特点及当代人体质特征,逐步形成了胃病论治的“清降”理论,并将其灵活应用于多种消化系统疾病的论治中。本团队将该理论指导胆石症辨治思路,积累了一定的胆石症治疗经验,特介绍如下。

  1“清降”理论是胆石症论治的关键思路

  1.1胆腑生理以“通降有节”为顺

  “清降”理论认为,胃、小肠、大肠三腑,上下相连,是构成人体脾胃系统的主要结构,其气机以通降为顺。三腑之为病,常因“滞”而起,化热成疾,其治疗应以清热救急、通滞治本为法。田老认为,“清降”理论是腑病论治的一般规律。胆石症病位在胆囊胆管,虽为奇恒之腑,其治疗亦当遵循腑病治疗的一般规律。

  胆居六腑之首,解剖上,上承于肝而旁系于胃肠;生理上,与肝表里相和,上承肝气以化胆汁,且受肝气疏泄之令下运脾胃。具体而言,胆中所容纳胆汁来自肝气所化,胆腑的通降功能也受到肝气的调控,唯有适时通降,方能纳藏“肝之余气”及代肝行疏泄脾土之能。若胆腑气机条顺,则胃肠易降,脾气得升,水谷运化、泌别清浊、传导排泄等功能如常。简言之,胆腑禀气于肝,以通降为顺,通纳有节,可助脾胃升降有度。

  1.2胆石为病必伴湿热

  胆为中精之腑,其性清净,最恶湿热。田老认为,现代人体质偏壮实者居多,加之恣食辛辣肥甘,易损脾胃,内生湿热。或因湿热熏蒸,或因肝气疏泄失常,胆腑通降失节,藏泄受阻,郁而化热,内灼胆汁,久则生石;及至胆石梗阻,胆腑通降无权,则湿热更胜,如此形成恶性循环,缠绵难愈,变证百出。

  2应用“清降”理论治疗胆石症的几点经验

  田老在胆石症的治疗中,以“清降”理论为指导,重视以现代检查为基础的胆石症精准诊断,提出了“重视治石不宜唯石,急则清化胆腑湿热,缓则调复胆腑通降”的总体思路,强调三胆同治、调复胆腑的专病治疗特色,坚持以人为本的整体辨证观念。

  2.1胆石务必精准诊断

  田老认为,胆石的精准诊断是胆石症治疗的前提和首要环节,其诊断的关键点是:①有无胆石;②胆石的性质;③胆石的部位、大小、梗阻程度及潜在危害。胆石症的内科治疗具有高度个体化特征,需要选择适宜人群。一般来说,无胆总管梗阻或胆囊管梗阻的非钙化结石通常可行单纯内科治疗;具有排石可能的胆总管下端结石,可在有外科或微创取石保障下进行治疗;具有梗阻风险或较大直径的含钙结石,内科治疗通常风险较高且疗效较差。总之,对胆石的精准诊断是启动中医内科治疗的前提。

  2.2祛石治疗宜软硬兼施,急缓有度

  胆石为病,虽多起于石阻,实则病于胆腑湿热郁滞。胆石既是胆系湿热的病理产物又是导致湿热加重的关键因素,治疗目的一是去除胆石本身,二是预防胆石可能引发的下游危害,三是调整结石形成的上游条件。而治石之法,当以软硬兼施、急缓有度为原则,其中溶石、排石、防石,是祛石治疗的三个方面。溶石疗法主要针对射线阴性结石或胆泥类结石,溶石治疗可抑制胆石增大,分解甚至消融已有的胆石。

  田老认为,胆石每成于胆腑湿热,而湿热成因并不相同,或因痰湿体质偏重,郁而化热,或因中焦湿热熏蒸肝胆。在使用熊去氧胆酸等亲水胆酸制剂基础上,结合患者体质因素,需要积极处理胆腑湿热问题。体质肥胖壮实者,多使用陈皮、郁金、绞股蓝、决明子等清热化浊中药,以降低胆汁内的胆固醇水平,促进胆汁分泌;大便不畅,脾胃湿热者,则选用蒲公英、生大黄、芒硝等中药清热通腑去湿,减少中焦湿热对胆腑的影响。

  排石治疗主要针对已经位于胆总管的半梗阻结石,无严重水肿及穿孔风险时,胆石症急性发作期多伴有胆系感染,湿热虽重而正气不衰,结石位于胆总管,尚有排出可能时,治疗应该积极考虑排石疗法。常用方如大柴胡汤联合三金排石汤,是清热疏肝、通腑泄胆的经典方剂,对于提升胆汁流量,加强胆囊收缩及开放奥迪氏括约肌具有良好作用,对于胆总管小结石相关胆囊胆管炎及胰腺炎均有较好疗效。

  此外,对于排石具有一定难度的患者,临床有时会结合脂肪餐及针刺疗法,联合使用可提升排石效率,但需要做好外科或内镜下取石的准备。愈后防石是胆石症综合治疗体系中重要但又容易被忽视的环节。胆石通过外科、微创或内科治疗去除后,应该进行长期的二级预防。胆石非一朝一夕而成,既往出现胆石者,尤其是胆石曾有动态进展者,一定存在活跃的成石基础。流行病学调查[10]显示,胆石症术后的年综合复发率高达10%~15%。一旦结石复发,二次手术难度将明显加大。田老认为,建立胆石预防意识最为关键。

  具体措施包括:①规律应用清热化湿利胆药抑制胆腑湿热,小剂量使用熊胆、郁金、蒲公英等清热化湿利胆药物,可有效调整胆汁成分,预防潜在感染,降低胆汁成石风险;②间断应用通腑泻下药促进胆腑通降,鼓励患者早餐中增加油脂饮食,以提升胆腑日常通降能力。术后半年内每周使用次承气汤类制剂进行通腑治疗,强化胆囊通降功能,减少胆汁动力性淤滞。通过上述措施,可有效减少术后胆石复发,促进胆腑功能早日恢复。

  2.3调整胆汁、胆壁、胆运,治胆石不可忘胆腑胆石之病为标,胆腑之病为标。胆腑功用复常需胆汁、胆壁、胆运三者协调,也是预防胆石复发的关键环节。胆汁为肝之余气所化,具有苦寒之性,胆汁稠厚则易生石。调摄胆汁主要从改善胆汁成分、增加胆汁排泌两个方面着手,其治疗与溶石疗法基本一致,宜上求于肝,复其苦寒之性。胆壁是构成胆腑主要结构,具有浓缩及排泌胆汁之功,也是胆腑通降的动力来源,胆石阻闭,湿热熏蒸可导致胆壁肿胀甚至出血,日久不愈又可致其粘连甚至钙化。

  故急性期多以清热解毒立方,日久又当灵活使用补气活血破瘀之法。胆运是胆腑受承和疏泄胆汁的生理功能概括。胆运正常,既需胆壁完整,又需肝之疏泄功能调控。田德禄教授在常规使用大黄、虎杖、芒硝等泄胆药物同时,根据患者胆运的不同状态,灵活使用清热解毒、益气活血、疏肝行气等治法,以达到促进恢复胆运,促进胆汁排泄,减少结石生成和复发的目标。需要特别指出的是,五脏六腑用则为养,不用则废,胆囊术后患者建议尽早进食,恢复其胆运功能,避免出现胆腑废用的情况。

  2.4疏肝、健脾、调肠,以整体辨证提疗效李东垣在《脾胃论》中说:“胆者,少阳春生之气,春气升则万物安,故胆气春升,则余脏安之,所以十一脏取决于胆也”。胆腑病上及于肝,旁涉于脾,下伤于肠,而三脏有病亦可波及于胆,故胆石症的治疗亦需具备整体观念。

  2.4.1胆病治肝:胆石症虽病在胆而根在肝,因胆汁为肝之余气所化,肝病则胆汁异常;胆腑从肝疏泄,肝气疏泄失常则胆运不畅。同样,胆腑不降则肝气难舒,胆病日久可致肝体受损。故胆石症以调肝为常法,急性期多以清肝、疏肝去实,常用柴胡、郁金、龙胆草等药;日久则多加用滋阴养血药以补虚,多用白芍、枸杞、黄精、熟地黄等药。

  2.4.2胆病治脾:肝升胆降是中焦脾胃枢机运转的重要辅助,同时,胆腑参与人体水谷运化,为后天气血生化提供支持。胆腑通降失常,可导致肝旺克脾土,常见肠鸣、腹泻,脾土失运,日久影响营卫气血生化。因此慢性胆石症见脾虚泄泻者,多辅以健脾升清之法,常选用痛泻要方合并大剂量生谷芽、生麦芽以升脾气、畅肝气,助益气血生化。

  2.4.3胆病治肠:胆石症其病成在胆腑而病解在肠。肠腑为胆石去路,也是胆汁排泌的终点。在临床上,胆腑湿热炽盛时,多伴有肠腑闭塞;肠腑气机一通,则胆腑疾病多可向缓。故无论是在急性发作期,还是结石预防时,泄肠通胆均是排石去病的良策,常以承气类方加减,亦常选用三金汤、蒲公英、牛蒡子等缓泻药物,但要根据疾病虚实及体质强弱准确把握其使用频率及强度。

  3病案举例

  患者,女,58岁,2019年11月20日初诊。

  主诉:间断右胁疼痛年余,加重周。患者年前无明显诱因间断出现右胁疼痛,痛甚如绞,难以忍受,伴恶寒发热,呕吐黄绿苦水,行腹部超等相关检查提示疑为慢性胆囊炎、胆石症,经对症处理后疼痛缓解。周前右胁疼痛再次发作,刻下症见:右胁疼痛,牵及胃脘,时嗳气,口苦咽干,恶心呕吐,纳差,神疲,大便干结,~日行,小便短赤。舌尖红,苔根黄腻,脉弦细。辅助检查:肝功能未见异常。腹部超提示胆囊壁毛糙增厚,胆泥淤积。

  西医诊断:胆石症;中医诊断:胁痛,湿热内蕴、腑气不通,治宜疏泄肝胆、清热通腑。方药组成:柴胡12,黄芩9g,白芍15g,枳实12g,茯苓12g,金钱草30g,栀子12g,大黄9g,生姜9g,大枣12g,当归15g,郁金18g。剂,剂/d,水煎服,早晚分服。2019年11月27日二诊:服药尽,右胁疼痛减轻,胃脘稍胀满不痛,嗳气呕吐亦除,大便日次,初硬后溏,小便黄,舌尖红,苔转薄白,脉弦细。上方减大黄量至,去栀子、生姜,加大腹子12g、大腹皮12g、车前子15g、川芎12、炙香附12g。14剂,煎服法同前。

  2019年12月11日三诊:药后疼痛基本消失,胃胀减轻,纳欠佳,神疲乏力,大便溏薄。二诊方基础上去大腹皮、大黄、金钱草,减柴胡量至,入山药15g、扁豆15g、炒麦芽18g、炒谷芽18g。剂,煎服法同前,药尽诸症痊愈,个月后随访病未再发。按语:本患者以间断胁痛起病,综合症状、辅助检查等可精准诊断为胆石症,在排除胆管梗阻因素后可行中医内科治疗。

  一诊时出现脘痛纳呆,便结,尿赤,苔黄腻等症候,皆是由肝胆湿热蕴结所致。该患者处于胆石症的急性期,急则治标,软硬兼施,将溶石、排石法综合运用,方用大柴胡汤联合三金排石汤加减以疏利肝胆、清热通腑。入茯苓、金钱草、栀子以清利湿热,加当归、白芍养血合营止痛,内通外攘,使湿热得清,肝胆疏利;二诊症状稍减,病情平稳,综合调整胆汁、胆壁、胆运以恢复胆腑通降,减大黄量,去栀子、生姜,入大腹子、车前子增加胆汁排泌,入川芎、香附以行气活血,调节胆壁促进胆腑通降;三诊症状基本缓解,但病久波及于他脏,患者出现纳欠佳,疲乏,大便溏等,均为脾虚之症,入山药、扁豆、麦芽、谷芽健脾调肠巩固疗效。本案患者的成功诊治是田老“清降”理论运用于胆石症治疗中的生动体现。

  参考文献

  赵玉沛陈孝平外科学下)[M].3版北京人民卫生出版社,2016:579.

  张凯闫军急性梗阻性化脓性胆管炎诊疗的研究进展[J].临床与病理杂志,2020,40(7):19021907.

  QUDEERMA,NAQISA,SARWARMZ,etal.Frequencyofgallbladdercarcinomaincholecystectomiesperformedforsymptomaticcholelithiasis[J].JPakMedAssoc,2021,71(2(B)):779.

  董建华唐旭东对治疗慢性萎缩性胃炎的看法[J].中国医药学报,1993,8(2):5760.

  张学华李志红冯文亮等运用田德禄“清降”理论治疗功能性消化不良的体会[J].北京中医药,2021,40(3):269271.

  张忠绵刘大铭黄佳钦等田德禄基于“内疡”学说治疗溃疡性结肠炎经验[J].北京中医药,2020,39(12):12371239.

  王维李志红田德禄等田德禄“因时制宜”论治脾胃病经验探析[J].北京中医药,2020,39(6):563566.

  作者:贺俊芝李悦杜泽姗皮珊珊孔海霞张燕洁杜宏波2指导:田德禄

查阅更多的医学论文文章

扫码关注公众号

您身边的学术科研指导顾问,帮您解决论文、出书、专利难题。

热门推荐

申请发明专利注意的细节和技巧

教师出版专著有什么优势?

著作的版权页是指什么?包含哪些信息?

海牙体系外观专利申请相关疑问解答汇总

专利转让注意的问题有哪些

职称出书独著好还是合著好

学术专著怎么认定?

论文退修如何判断是小修还是大修

A&HCI索引期刊怎么确认期刊

论文质量提高方法

专利主要完成人的意思

国内率先实现导游评职称!山东未来将探索更多人才政策促进文旅融合

职称与论文专题
论文发表指导