芦可替尼治疗骨髓纤维化时的不良反应及其应对研究进展

　　摘要：骨髓纤维化(MF)是一种主要以全血细胞减少和(或)增多，并伴有髓外造血、脾脏肿大、全身症状等为表现，最终进展为急性白血病的骨髓增殖性疾病。其发病机制尚未明确，目前认为 Janus 激酶 信号转导和转录活化因子(JAK STAT)通路在其发病过程中起重要作用。芦可替尼(Ruxolitinib)作为首个获得批准上市的 Janus 激酶抑制剂，可以有效缓解全身症状并减少脾肿大、延缓病情进展、降低等位基因负荷并提高患者生活质量及生存率。但同时也会导致贫血、血小板减少、感染乃至继发恶性肿瘤等不良反应。本文主要介绍芦可替尼在骨髓纤维化治疗时不良反应及其应对方法的最新研究进展。

　　关键词：芦可替尼;骨髓纤维化;不良反应;JAK STAT

　　前言骨髓纤维化(Myelofibrosis，MF)是费城染色体阴性骨髓增殖性肿瘤(MPN )中最严重的一种，除原发性骨髓纤维化(PMF)外，还包括真性红细胞增多症后骨髓纤维化(post PV MF)和原发性血小板增多症后骨髓纤维化(post ET MF)[1]。其特点是骨髓造血干细胞克隆性增殖，主要表现为全血细胞减少和(或)增多、骨髓进行性网织蛋白沉积及纤维化、髓外造血、肝脾肿大、全身症状和转化为急性髓系白血病(AML)风险等。患者预后差、生存期短，确诊后中位生存期为 年。传统治疗手段如雄激素、促红细胞生成素、羟基脲、来那度胺、干扰素α和脾切除等都只能缓解症状，不能阻止病情进展。异基因造血干细胞移植是目前唯一能治愈MF的疗法，但也因移植相关并发症和高死亡率的特点而受限。

　　2011年11月，美国FDA批准上市的芦可替尼是首个应用于临床的JAK抑制剂，被用于治疗国际预后评分系统(IPSS)中危和高危 患者，2017年 月在中国获批上市。虽然该药在 的临床治疗中能有效缩小患者脾脏、减轻症状负担，但也存在血细胞减少、感染和继发第二肿瘤等药物相关不良反应。笔者就芦可替尼在治疗骨髓纤维化时的药物相关不良反应及其相应解决方案进行综述。MF发病机制目前MF发病机制尚不明确，主流观点认为骨髓造血干细胞的异常克隆引起成纤维细胞反应性增生，与之相关的三种驱动基因突变分别是：Janus激酶 617 (JAK2V617F)、钙网蛋白(CALR)和骨髓增生性白血病病毒(MPL)癌基因，可引起JAK STAT通路的失调[2]。但约10%的MF患者为“三阴性”，即缺乏上述三种突变，这导致生存期缩短和AML转化风险增加[3]。

　　Janus激酶(Janus kinase，JAK)是一类非受体酪氨酸激酶，参与细胞发育、分化、增殖、凋亡及免疫调节等重要生物学过程[4]。JAK家族中除JAK3主要在造血细胞中表达外， JAK1、JAK2、和TYK2均普遍表达于各种细胞，且都具有 个同源结构域(JH1~JH7)，其中JH1表现出激酶活性，而JH2负向调控JH1的激酶活性[5]。JAK STAT通路包含酪氨酸激酶相关受体、JAK激酶和信号传导及转录激活因子(STAT)。通常酪氨酸激酶相关受体并无激酶活性，但与配体(白介素、集落剌激因子、血小板衍生因子等)结合后使JAK磷酸化，后者催化结合在受体上的STAT磷酸化，而磷酸化的STAT则以二聚体的形式进入细胞核内并与靶基因结合，进而调控基因转录[6]。JAK2V617F突变位于14号外显子上，使第617位的缬氨酸替换为苯丙氨酸[7]，破坏了JH2的结构域，结构性激活JAK STAT通路而使细胞过度增殖，最终形成MPNs。此外，在PV和post PV MF患者中还检测到位于12号外显子上的第二个JAK2突变点(JAK2exon12)，与JAK2V617F相比，JAK2exon12更具与特异性红系相关表型，通常只引起红细胞增多[8]。

　　芦可替尼芦可替尼于2011年11月获得美国FDA批准用于治疗MF，2017年 月在中国获批上市。作为JAK抑制剂，能选择性的与JAK1结合来下调炎症因子水平，或与JAK2结合来抑制STAT磷酸化，从而达到治疗 的目的，适用于IPSS中、高危MF患者。并且由于芦可替尼对JAK2V617F没有选择性，因此非突变型患者也受用。多个临床试验也证实了芦可替尼对MF患者具有缩小脾脏、改善MF相关症状、降低等位基因负荷、提高患者生活质量、提高生存率等疗效[9 13]。不良反应由于正常细胞的生物学过程也依赖JAK STAT通路，因此芦可替尼不可避免地抑制正常造血，引起贫血、血小板和中性粒细胞减少[14]，实验室结果异常包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酰基转移酶(AST)异常和胆固醇水平升高，其他不良反应则包括头晕、头痛、恶心、腹痛、体重增加、停药后症状加重以及继发第二肿瘤等。

　　血液学不良反应贫血和血小板减少是最常见的血液学不良反应[13]。接受芦可替尼治疗的患者通常只出现级贫血， 级贫血的发生率在治疗的前 个月最高，在前 12周内最明显，尽管红细胞输注率更高，但随着治疗逐步下降，通常到第24周达到稳定状态。而约一半的因 级血小板减少需要调整剂量或暂时中断治疗发生在治疗的前 周内，同时合并出血的发生率较低。Palandri等人[11]的研究结果显示：45.7%的患者在芦可替尼治疗期间发生贫血，在治疗 个月和 个月时，分别有40.6%和30.8%的患者出现贫血，其中约一半的患者需间断输血支持，人获得输血依赖。而50.7%患者出现各种级别的血小板减少，在治疗 个月和 个月时，仅少数患者出现≥2级血小板减少，且无 级血小板减少。而在JUMP研究中[12]，最常见的不良反应为贫血和血小板减少，分别有 9.5%( /4级 4.8%)和 3.5%( /4级 9.3%)，其中血小板在前 周从基线的 54×10 ，降至最低点 53×10 ，之后保持稳定，并且部分患者伴有不同程度的出血症状。非血液学不良反应常见非血液学不良反应包括感染、瘀斑、乏力、头痛、腹泻及外周水肿等，大多为 /2级且发生率随治疗的进展而降低[15]，最严重的是黑色素瘤皮肤癌[16]。但在临床中观察到这些不良反应的发生率往往较低，且会随着调整剂量而下降。

　　感染虽然感染总体发生率较低，但往往不寻常，反映了芦可替尼的免疫调节性质。在JUMP研究中[12] 最常见的是肺炎，其次为尿路感染和鼻咽炎;3/4级感染中最常见的分别是肺炎、脓毒症及尿路感染，其他包括带状疱疹、肺结核、乙肝病毒再激活等，因感染停药的患者较多。法国的一份报告[17] 报导了在26名接受芦可替尼治疗的患者中发生了30例感染，其中包括几种机会性感染。此外发现一例JC病毒相关的进行性多灶性脑病，尽管患者现在已经有了良好的功能恢复[18]。但也有研究表明[19 20] 芦可替尼并不会增加MF患者感染的风险，因此对于芦可替尼能否导致 患者感染仍需进一步研究。

　　继发肿瘤在JUMP中[12] 继发恶性肿瘤，最常见的为非黑色素瘤皮肤癌( .7%)，其次为肺癌( .2%)、前列腺癌( .2%)和淋巴瘤( .2%)。在淋巴瘤中，非霍奇金淋巴瘤 例， 细胞淋巴瘤 例，其他淋巴瘤 例。Porpazczy等人[21]评估了626名接受JAK1/2抑制剂治疗的MPN患者的继发性恶性肿瘤的发生率，发现 细胞恶性肿瘤的发病风险在统计学上显著增加了16倍，而皮肤癌是最常见的继发肿瘤。停药综合征芦可替尼停药期间有时会出现严重的戒断症状，并有急性白血病转化的风险[22]，这种“芦可替尼停药综合征”的特点是疾病症状急性复发，红细胞减少加重，脾肿大加速，以及乏力、骨痛、发热、瘙痒、盗汗等，偶见血流动力学失代偿，包括感染性休克[23]。在停药后 天内，骨髓纤维化总症状评分逐渐回复至基线水平。其他症状除上述症状外，芦可替尼还会引起其他不良反应，如腹痛、嗜睡、急性肾功能衰竭等[15]，甚至有报道患者因心脏骤停而死亡[11]。但此类不良反应的发生率较低，临床中需要与原发疾病相鉴别。

　　不良反应的处理

　　贫血的处理

　　在芦可替尼治疗期间，通常根据安排患者 个月复查一次，少数每 个月甚至每 周复查一次。大部分患者血红蛋白中位水平在 12周从基线降至最低点，之后回升至接近基线水平，随着治疗时间的延长，血红蛋白水平趋于稳定甚至增加[12,24]。临床上常用减少剂量或停药来应对相关的细胞减少，而这会降低部分患者的疗效。且仅有少数患者因贫血而停用芦可替尼，说明仅因贫血而停药是少见且可控的[25 26]。即便如此，患者仍需定期进行全血细胞监测，必要时根据血红蛋白浓度和临床症状，对每个患者单独调整用药方案。如需减药则应该逐步减量，大部分患者可以维持 mg id的剂量[11]。

　　输血对于贫血的患者首先行输血治疗，仅在必要时输注，并根据需要调整用量直到血红蛋白稳定。特别是对芦可替尼有明显的脾脏或症状反应且能接受输血的患者，往往能维持芦可替尼原有剂量[24]。在COMFORT 中，虽然治疗开始后接受输血患者的比例有所增加，但随即下降到安慰剂组水平。而在 UMP中，输血依赖患者在治疗的前 周接受红细胞输注的人数最多( .1%)，之后也开始下降。.

　　红细胞生成刺激剂红细胞生成刺激剂(ESA)的疗效已得到评估，在未使用JAK抑制剂的MF患者中，历史应答率高达30 ~45%。随后有研究证实了ESA与芦可替尼联合使用对贫血患者具有良好的耐受性，并且不会对芦可替尼的疗效产生负面影响[27]。在临床中得到的经验是，ESA可以提高接受芦可替尼治疗患者的血红蛋白水平，并在一定程度上消除了对输血的依赖。然而，ESA对MF患者也可能无效，特别是那些严重输血依赖或内源性促红细胞生成素水平较高的患者[28]。并且我们无法解释接受芦可替尼治疗的患者的促红细胞生成素水平，因为药物会增加促红细胞生成素的水平[9]。此外，ESA的作用方式会激活JAK信号通路，潜在地恶化脾肿大，并使评估芦可替尼的整体临床效果变得困难。因此还需要进一步的研究来探索ESA在治疗芦可替尼相关性贫血中的潜在作用。

　　雄激素雄激素通过刺激促红细胞生成素、增加铁利用和逆转端粒丢失来治疗贫血。芦可替尼联合达那唑[29] 的试验结果显示：

　　31%的贫血患者血红蛋白升高超过1.0g/dL。同时达那唑可能还会带来其他好处，如减小脾脏和增加血小板计数[30]。虽然对部分患者有效，但对那些输血依赖且受益持续时间相对较短的患者疗效并不明显，作用持续时间的中位数为14个月。此外，它还具有如体重增加、多毛症、肝毒性和肝脏肿瘤风险的潜在不良反应[31]。

　　糖皮质激素糖皮质激素一直被用于治疗MF患者的贫血。其原理是抑制炎症刺激，而炎症刺激可导致MF患者贫血[32]。泼尼松的单药应用通常在其他治疗失败后。有研究表明，起始泼尼松剂量为每天0.5 1mg/kg，后逐渐减量至最低有效剂量，可改善标准治疗失败后MF患者的贫血和血小板减少[33]。 沙利度胺 来那度胺沙利度胺具有抗血管生成、细胞因子和免疫调节的特性对PMF具有疗效。100 400mg 天的剂量可改善20%~60%患者的贫血。但此剂量具有很大毒性，患者耐受性很差。而50mg/天的沙利度胺与泼尼松联合应用比单独应用沙利度胺有更好的疗效和耐受性[34]。

　　对芦可替尼联合PTD方案(泼尼松 沙利度胺 达那唑)治疗MF的研究[35]显示：单独应用芦可替尼出现贫血或血小板减少的患者，在联合应用PTD后均有所提高，使红细胞输注依赖的患者摆脱输血，同时减少了所有患者芦可替尼所致的血液学不良反应。血小板升高的患者增加了芦可替尼剂量，使芦可替尼对脾大和全身症状达到最佳疗效。但对这种联合治疗反应良好的患者仍然很少，这治疗方案需要进一步评估。来那度胺是沙利度胺的衍生物，与沙利度胺相比疗效更好，毒性更小。在MF中来那度胺单独或与泼尼松联合使用可引起约30%的应答率，并且在改善贫血方面特别有效。此外，来那度胺联合泼尼松还可有效减少患者骨髓纤维化和JAK2等位基因负荷[36]。血小板减少症的处理与贫血类似，芦可替尼引起的血小板减少在最初的 12周内最明显，随后会稳定下来，但是很少有改善到基线水平，因此血小板减少是比贫血更易导致患者停药的因素[37]。

　　早期经验是通过逐步减少剂量来缓解药物引起的血小板减少，并降低随后中断治疗的可能[38 39]。根据FDA的建议，血小板计数<25×10 /L时维持剂量不变，对于血小板计数在25 35×10 /L之间的患者，减量5mg Qd;如果血小板在 周内下降20%以上，减量5mg Bid。在临床实践中，血小板计数为100 200×10 /L的患者建议起始剂量为15mg Bid，血小板计数超过200×10 /L的患者建议起始剂量为20mg Bid。在EXPAND中[40]，芦可替尼在75~99×10 /L和50~74×10 /L两个剂量层的起始剂量为10mg Bid和15mg Bid，安全性与在非血小板减少人群中观察到的相似，此外没有观察到新的不良反应。对于中、高危MF，基线血小板计数为50 100×10 /L患者，因血小板减少而需减药或停药的发生率分别为24%和16%。综上所述，对于低血小板计数的MF患者，可从5mg Bid的芦可替尼计量起始，每日 次递增至10 mg。这类患者应采用个体化的给药策略，在保证疗效的同时尽量减少具有出血风险的严重血小板减少症的发生[11]。

　　感染、停药反应及其他非血液学不良反应的处理

　　感染的处理芦可替尼是一种强效的免疫抑制剂，可对获得性和先天免疫反应产生深远的影响[41]。在亚洲HBV流行人群中，HBV感染多发生在围产期和儿童期，恰逢免疫耐受阶段，最终导致慢性携带状态。血清HBsAg转阴可能发生在第五个十年左右，同时MPN一般也出现在第五或第六个十年。因此，HBV流行地区HBsAg阴性、HBcAb阳性的MPN患者更有可能有持续的隐匿性感染，病毒重新激活的风险更高。有报道显示：芦可替尼治疗慢性HBV携带者(HBsAg阳性和 或血清HBV DNA阳性 可能导致病毒再激活，因此抗HBV预防对这些患者很有必要。

　　对HBsAg阴性患者，需要检测HBcAb来筛选出潜在携带者，并进行实时监测。如果不能监测，就要对接受芦可替尼治疗的隐匿性HBV感染患者进行抗HBV预防，特别是在HBV流行人群中，因为病毒重新激活可导致患者因肝功能衰竭而死亡。在抗病毒治疗期间继续进行病毒学监测也很重要，如接受含利妥昔单抗免疫化疗和造血干细胞移植的隐匿性乙肝病毒感染者[42]。对于尿路感染、呼吸道感染和疱疹再激活等非典型感染，在治疗前应仔细询问患者的潜在感染风险因素史。若存在高度怀疑，临床医生应在治疗开始前对患者进行活动性感染筛查，并应在高危人群中提供预防性检测。同时应仔细防控肺、泌尿道和支气管的感染，若监控指标出现异常则需预防性使用抗病毒等针对性药物或注射相应抗体，积极寻找并治疗感染灶，处理感染性并发症[43]。此外，建议在应用芦可替尼期间避免使用活疫苗。

　　6结语

　　芦可替尼作为一种治疗骨髓纤维化的靶向药物，能够有效缓解患者的临床症状，尤其是在缩小脾脏方面有着显著疗效，提高了患者的生活质量、延长患者生命，为治疗骨髓纤维化提供了新选择。但同时，该药对降低突变负荷的效果并不明显，并且具有抑制造血、增加感染风险、继发肿瘤等不良反应。因此在应用芦可替尼时还要注意药物不良反应并及时采取相应措施，而对于芦可替尼在临床的应用仍需要进一步探索，以期获得更好的治疗策略。

　　参考文献

　　[1] MESA R A, VERSTOVSEK S, CERVANTES F, et al. Primary myelofibrosis (PMF), post polycythemia veramyelofibrosis (post PV MF), post essential thrombocythemia myelofibrosis (post ET MF), blast phase PMF(PMF BP): Consensus on terminology by the international working group for myelofibrosis research andtreatment (IWG MRT) [J]. Leuk Res, 2007, 31(6): 737 740. DOI: 10.1016/j.leukres.2006.12.002.

　　[2] GREENFIELD G, MCPHERSON S, MILLS K, et al. The ruxolitinib effect: understanding how molecularpathogenesis and epigenetic dysregulation impact therapeutic efficacy in myeloproliferative neoplasms [J]. JTransl Med, 2018, 16(1): 360. DOI: 10.1186/s12967 018 1729 7.

　　[3] SCHULZE S, STENGEL R, JAEKEL N, et al. Concomitant and noncanonical JAK2 and MPL mutations inJAK V617F and MPLW515 L positive myelofibrosis [J]. Genes Chromosomes Cancer, 2019, 58(11): 747 755.DOI: 10.1002/gcc.22781.

　　[4] NIKOLOVA D, YORDANOV A, DAMYANOVA V, et al. Janus kinase V617F mutation detection in patients withmyelofibrosis [J]. Balkan J Med Genet, 2019, 22(1): 57 60. DOI: 10.2478/bjmg 2019 0007.

　　[5] MIYAWAKI H, KIOKA H, SATO K, et al. Long term effects of the Janus kinase 1/2 inhibitor ruxolitinib onpulmonary hypertension and the cardiac function in a patient with myelofibrosis [J]. Intern Med Tokyo Jpn,2020, 59(2): 229 233. DOI: 10.2169/internalmedicine.3528 19.

　　[6] SCHIEBER M, CRISPINO J D, STEIN B. Myelofibrosis in 2019: moving beyond JAK2 inhibition [J]. BloodCancer J, 2019, 9(9): 74. DOI: 10.1038/s41408 019 0236 2.

　　[7] STAERK J, CONSTANTINESCU S N. The JAK STAT pathway and hematopoietic stem cells from the JAK2V617F perspective [J]. JAKSTAT, 2012, 1(3): 184 190. DOI: 10.4161/jkst.22071.

　　作者：郭强，王京华